2 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Техника мандибулярной анестезии в стоматологии

Обезболивание нижнего альвеолярного нерва в области отверстия нижней челюсти (мандибулярная анестезия)

Эту анестезию принято называть мандибулярной. Однако на­звание не соответствует ее сути, так как у отверстия нижней че­люсти выключают не нижнечелюстной нерв, а его периферичес­кие ветви (нижний луночковый и язычный).

Для выполнения анестезии следует хорошо ориентироваться в некоторых анатомических образованиях ветви нижней челюсти. Отверстие нижней челюсти, через которое нижний луночковый нерв входит в костный канал, распо­ложено на внутренней поверхности ветви челюсти (от переднего края ее — на расстоянии 15 мм, от заднего — на 13 мм, от вырез­ки нижней челюсти — на 22 мм и от основания нижней челю­сти — на 27 мм). Высота расположения отверстия у взрослого человека соответствует уровню жевательной поверхности нижних больших коренных зубов, у стариков и детей — несколько ниже. Спереди и изнутри отверстие нижней челюсти прикрыто костным выступом — язычком нижней челюсти. Поэтому обезболивающий раствор надо вводить на 0,75 — 1 см выше уровня отверстия — над верхним полюсом костного высту­па, туда, где нерв перед вхождением в канал лежит в костном желобке. Там же имеется рыхлая клет­чатка, в которой хорошо распространяется анестетик. Следова­тельно, вкол иглы должен быть произведен на 0,75 — 1 см выше уровня жевательной поверхности нижних больших коренных зубов.

Мандибулярную анестезию можно выполнить внутриротовым и внеротовым доступами.

Внутриротовые способы. Анестезию проводят, пальпируя ко­стные анатомические ориентиры, и аподактильным методом (без пальпации).

Анестезия с помощью пальпации. Для прове­дения ее необходимо пальпаторно определить расположение позадимолярной ямки и височного гребешка, который является ориентиром для вкола иглы. От венечного отростка к язычной стороне альвеолярного отростка нижней челюсти спускается ко­стный валик — височный гребешок. В нижнем отделе этот гребешок разделяется на внутреннюю и наружную ножку, которые ограничивают небольшой треугольный участок — позадимолярный треугольник. Между передним краем ветви ниж­ней челюсти, переходящим книзу в косую линию и височным гребешком имеется небольшое углубление треуголь­ной формы — позадимолярная ямка.

Пальпаторный способ. Костные ориентиры пальпируют указательным пальцем левой руки, если анестезию проводят справа, или большим пальцем, если ее выполняют слева.

При широко открытом рте больного ощупывают передний край ветви нижней челюсти на уровне дистального края ко­ронки третьего большого коренного зуба (при его отсутствии — сразу же за вторым большим коренным зубом). Переместив палец несколько кнутри, определяют височный гребешок, проек­цию которого мысленно переносят на слизистую оболочку.

Расположив шприц на уровне малых корен­ных зубов противопо­ложной стороны, вкол иглы делают кнутри от височного гребешка и на 0,75-1 см выше жевательной поверхно­сти третьего большого коренного зуба

Продвигают иг­лу кнаружи и кзади. На глубине 0,5-0,75 см она достигает кости. Выпустив 0,5-1 мл раствора анестетика, выключают язычный нерв, который расположен кпереди от нижне­го альвеолярного нерва. Продвинув иглу еще на 2 см, доходят до костного желобка, где расположен нижний альвеолярный нерв перед вхождением его в канал нижней челюсти. Здесь вводят 2-3 мл анестетика для выключе­ния этого нерва.

Ветвь нижней челюсти расположена не строго в сагиттальной плоскости, а под некоторым углом к ней, причем передний край ее лежит ближе, а задний — дальше от средней линии. Выра­женность наклона ветви у различных больных варьирует. Поэто­му, введя иглу на глубину 0,75 см до кости и выключив язычный нерв, продвинуть ее глубже к нижнечелюстному отверстию, не меняя первоначального положения шприца, не всегда представ­ляется возможным. Нередко возникает необходимость перемес­тить шприц на уровень центральных резцов и продвинуть иглу кзади параллельно внутренней поверхности ветви нижней челю­сти на глубину 2 см по направлению к нижнечелюстному отвер­стию и вырезки нижней челюсти.

Аподактильный способ. При выполнении анестезии аподактильным способом основным ориентиром является крыло­видно-нижнечелюстная складка. Она расположена кнутри от височного гребешка и может быть широ­кой, узкой или иметь обычный (средний) поперечный размер.

При широко открытом рте больного шприц располагают на уровне малых коренных или первого большого коренного зуба противоположной стороны. Вкол иглы производят в наружный скат крыловидно-нижнечелюстной складки на середине расстоя­ния между жевательными поверхностями верхних и нижних боль­ших коренных зубов (при отсутствии их — на середине расстоя­ния между гребнями альвеолярных отростков). Иглу продвигают кнаружи и кзади до контакта с костной тканью (на глубину 1,5-2 см), после чего вводят 2-3 мл анестетика для выключе­ния нижнего альвеолярного и язычного нервов.

Рис. 25 Аподактильный способ мандибулярной анестезии

Иног­да, продвинув иглу на глубину 2 см, достичь контакта ее с ко­стью не удается. Это может быть связано с указанными выше анатомическими особенностями ветви нижней челюсти, когда наклон ее к сагиттальной плоскости значительно выражен. В этом случае игла при ее погружении в ткани продвигается как бы параллельно внутренней поверхности ветви челюсти, не сопри­касаясь с ней. Тогда необходимо отвести шприц еще больше в противоположную сторону, расположив его на уровне второго большого коренного зуба. Изменив угол между внутренней поверхностью ветви и иглой, удается добиться ее контакта с костью. Если крыловидно-нижнечелюстная складка широкая, вкол иглы производят в середину, если узкая — в медиальный край ее.

Крыловидно-нижнечелюстная складка — менее достоверный ориентир, чем височный гребешок. Поэтому при аподактильном способе анестезии не всегда удается точно подвести обезболи­вающий раствор к нижнему луночковому нерву.

Рис. 26 Пальпаторный способ мандибулярной анестезии

Особенности мандибулярной анестезии в стоматологии: виды, техника проведения и видео

В современной стоматологии практически ни одна манипуляция не обходится без обезболивания, особенно если это касается лечения детей. Когда возникает необходимость какого-либо вмешательства в область нижней челюсти, нередко используется мандибулярная анестезия, которая позволяет эффективно блокировать нижнеальвеолярный и язычный нервы, предоставляя врачу полный доступ ко всем зубам нижнего ряда.

Однако осуществлять такое обезболивание может лишь опытный специалист, поскольку данная техника является достаточно сложной. Кроме того, перед ее проведением необходимо учитывать имеющиеся к ней противопоказания и максимально исключить вероятность развития осложнений.

Особенности мандибулярной анестезии

Под мандибулярной анестезией, название которой произошло от латинского слова «mandibula», что переводится как «нижняя челюсть», подразумевается местное обезболивание проводникового типа. С ее помощью происходит купирование болевых ощущений в процессе лечения зубов жевательной группы нижней челюсти, а также во время депульпирования и при осуществлении технически сложных манипуляций. К такому способу обезболивания обращаются в тех случаях, когда возникает необходимость полной блокировки боли с нахождением пациента в сознании.

При введении анестезирующего лекарственного вещества в месте инъекции может ощущаться распирание и жжение. Эти симптомы, как правило, проходят в течение нескольких секунд. Данный метод обезболивания относится к сложным стоматологическим манипуляциям, поэтому его должен проводить врач с достаточным опытом и уровнем квалификации, знающий все анатомические особенности человеческого организма.

Мандибулярное обезболивание проводится в случае необходимости:

  • устранения кариеса;
  • эндодонтического лечения зубов;
  • удаления зубов нижней челюсти, кист и опухолей;
  • осуществления иссечения десневого капюшона, образовавшегося над зубом мудрости;
  • шинирования челюсти в результате ее перелома;
  • проведения секвестрэктомии и периостотомии нижней челюсти.

При периостотомии применение указанного типа обезболивания будет малоэффективным. В данном случае рекомендуется совмещение этого способа купирования боли с торусальной анестезией, которая гарантирует полное обезболивание щечного нерва. Торусальная анестезия заключается во введении анестезирующего препарата в область нижней челюсти, в которой находится нижнечелюстной валик (торус). Преимущество торусальной анестезии заключается в том, что нет необходимости менять угол наклона иглы во время введения анестетика в торус. Этот момент значительно упрощает процедуру обезболивания.

К каким зонам применяют?

Мандибулярная анестезия применяется для блокирования нервных импульсов различных областей. К ним относятся:

  • язычный и нижнеальвеолярный нерв;
  • подбородочная зона;
  • пораженные зубы нижней челюсти;
  • кожные покровы и слизистые оболочки щек и нижней губы;
  • костная ткань альвеолярной стороны и нижней челюсти;
  • слизистая оболочка подъязычной области и две трети передней части языка.

Обезболивающее действие в области резцов и клыка гораздо менее выражено, чем в остальных зонах. При осуществлении мандибулярной анестезии используется Новокаин, Лидокаин, Тримекаин либо Ультракаин.

Описываемый вид обезболивания часто применяется в детском зуболечении. Проведение этой процедуры у маленьких пациентов гораздо сложнее, чем у взрослых. Объясняется это неусидчивостью детей и нежеланием выполнять указания врача. На видео можно посмотреть, каким образом осуществляется данный вид обезболивания.

Техники проведения

Существует внутриротовая и внеротовая техники проведения данного типа анестезии. Первый вариант подразделяется на аподактильный метод (без пальпации) и пальпаторный (с пальпацией). Мандибулярное обезболивание аподактильным способом осуществляется следующим образом:

  1. Пациент удобно устраивается в стоматологическом кресле с максимально широко открытым ртом.
  2. В латеральный скат крыловидно-нижнечелюстной складки вводится анестезирующее вещество. При этом ориентиром для введения иглы является пересечение нижней и средней трети указанной складки.
  3. Шприц располагается на уровне противоположного первого моляра, его игла направлена в сторону нижнечелюстной ветви.
  4. После введения игла проталкивается вглубь на 2-3 см до упора в костную ткань, затем в нее впрыскивается 1-1,5 мл обезболивающего средства.
  5. Шприц переводится на противоположную сторону на уровень резцов, при этом игла вводится еще на 2 см и выпускается 1 мл анестезирующего раствора.
  6. Дополнительно осуществляется инфильтрационная анестезия.
Читать еще:  Что означает полоска на кремах разных цветов

Пальпаторный метод обезболивания также называют пальцевым. Его осуществление включает следующие этапы:

  1. Врач пальцем нащупывает ретромолярную область и височный гребешок, которые служат ориентирами для ввода иглы.
  2. Шприц располагается на уровне первого моляра, его игла направлена к внутренней поверхности нижнечелюстной ветви.
  3. Инъекция осуществляется в боковом направлении от височного гребешка на 1 см выше окклюзионной поверхности последнего моляра.
  4. Игла вводится на 2-3 см до упора в костную ткань и впрыскивается 1,5-2 мл обезболивающего препарата.
  5. Шприц переводится в положение на уровне противоположных резцов и клыков. После ввода иглы еще на 1,5-2 см впрыскивается 1-1,5 мл анестетика.

Внеротовой способ мандибулярной анестезии имеет подскуловой, поднижнечелюстной и позадичелюстной вид. Подскуловой метод обезболивания делится на анестезию по:

  1. Берше. Используется при спазме жевательных мышц. При этом укол производится на глубину 2-2,5 см под скуловую дугу на расстоянии 2 см от козелка уха.
  2. Уварову. Для блокировки нерва в области его выхода из черепа игла вводится более глубоко, чем в первом случае.
  3. Дубову. Инъекция делается на глубину 3-3,5 см.
  4. Егорову. Ввод иглы осуществляется на 1 см спереди от суставного бугорка под скуловой областью до виска.

При применении поднижнечелюстного метода обезболивания врач прикладывает указательный палец позади нижнечелюстной ветви, а большой – под ее углом. Игла вводится вперед на расстоянии 2 см от большого пальца, а затем продвигается вглубь на 3-4 см в направлении указательного пальца.

Позадичелюстной тип обезболивания предполагает инъекцию на глубину 1 см в область сосцевидного отростка височной кости. Эта техника в современной стоматологии практически не применяется, поскольку велика вероятность травмирования околоушной слюнной железы.

Осложнения

Мандибулярный способ купирования болевых ощущений в ряде случаев может приводить к различным осложнениям. К нежелательным последствиям этого вида анестезии относятся:

  • онемение тканей глотки с последующим ограничением двигательной активности нижней челюсти – в этом случае назначается физиотерапия, механическое лечение и лекарственные препараты;
  • появление кровотечений и гематомы вследствие повреждения сосуда – если синяк не проходит в течение длительного времени, требуется проведение пункции;
  • развитие неврита в результате травмирования нерва – для устранения этого заболевания показаны физиопроцедуры с применением нагревательных элементов либо электрического тока;
  • расстройства нервной системы;
  • судороги и временный паралич лицевых мышц как следствие врачебной ошибки;
  • развитие воспалительного процесса в результате инфицирования во время инъекции.

Из-за неправильного осуществления процедуры может обломаться игла шприца и застрять в мягких и сухожильных тканях. После предварительного рентгеновского исследования элемент инструмента удаляется путем оперативного вмешательства. Если фрагмент иглы врос в ткани и не доставляет пациенту дискомфортных ощущений, его можно не извлекать.

Рекомендации

Обезболивание вне зависимости от способа его осуществления для человеческого организма является определенным стрессом, последствия которого можно свести к минимуму при соблюдении определенных правил. После введения анестезирующего препарата пациент может ощущать головокружения. Чтобы избежать возникновения этого состояния рекомендуется вставать из стоматологического кресла как можно медленнее.

После процедуры обезболивания следует исключить из рациона слишком горячие блюда и спиртосодержащие напитки. Кроме того, запрещено массировать место укола. Полость рта следует несколько раз в день полоскать раствором соды и соли или каким-либо другим средством, назначенным врачом.

Противопоказания к мандибулярной анестезии

Осуществление данного вида анестезии в ряде случаев противопоказано. Применение такого купирования болевых ощущений запрещено при:

  • патологиях печени;
  • эпилепсии;
  • нарушениях психики;
  • сердечно-сосудистых заболеваниях;
  • болезнях кровеносной системы;
  • бронхиальной астме;
  • геморрагическом синдроме;
  • инфицировании тканей в месте предполагаемой блокировки нервов;
  • септикопиемии;
  • аллергических реакциях на применяемый анестезирующий препарат.

При необходимости обезболивания беременной женщины назначение мандибулярного метода купирования боли осуществляется с учетом вероятной опасности для плода. Вопрос о том, насколько приемлем данный способ обезболивания, решается врачом в каждом конкретном случае на основании состояния здоровья пациента.

Мандибулярная анестезия

(обезболивание нижнего альвеолярного нерва в области отверстия нижней челюсти)

Обезболивание нижнего альвеолярного нерва в области отверстия нижней челюсти принято называть мандибулярной анестезией. Однако название не соответствует ее сути, так как у отверстия нижней челюсти выключают не нижнечелюстной нерв, а его периферические ветви (нижний альвеолярный и язычный нервы). Для выполнения анестезии следует хорошо ориентироваться в некоторых анатомических образованиях ветви нижней челюсти. Отверстие нижней челюсти, через которое нижний альвеолярный нерв входит в костный канал (canalis mandibulae), расположено на внутренней поверхности ветви челюсти (от переднего края ее на расстоянии 15 мм, от заднего — на 13 мм, от вырезки нижней челюсти — на 22 мм и от основания нижней челюсти — на 27 мм). Высота расположения этого отверстия у взрослого человека соответствует уровню жевательной поверхности нижних больших коренных зубов, у стариков и детей — несколько ниже. Спереди и изнутри отверстие нижней челюсти прикрыто костным выступом — язычком нижней челюсти (lingula mandibulae), поэтому обезболивающий раствор надо вводить на 0,75—1,0 см выше уровня отверстия — над верхним полюсом костного выступа. Там же имеется рыхлая клетчатка, в которой хорошо распространяется анестетик. Следовательно, вкол иглы должен быть произведен на 0,75—1,0 см выше уровня жевательной поверхности нижних больших коренных зубов. Мандибулярную анестезию можно выполнять внутриротовыми и внеротовыми способами.

Внутриротовые способы мандибулярной анестезии. Анестезию проводят, предварительно пальпируя костные анатомические ориентиры, и аподактильно (без пальпации).

Анестезия с помощью пальпации. Необходимо пальпаторно определить расположение позадимолярной ямки и височного гребешка, который является ориентиром для вкола иглы. От венечного отростка к язычной стороне альвеолярной части нижней челюсти спускается костный валик — височный гребешок. В нижнем отделе этот гребешок разделяется на внутреннюю и наружную ножки, которые ограничивают небольшой участок — позадимолярный треугольник. Между передним краем ветви нижней челюсти, переходящим книзу в косую линию, и височным гребешком имеется небольшое углубление треугольной формы — позадимолярная ямка (fovea retromolaris) (рис. 5.19). Костные ориентиры пальпируют указательным пальцем левой руки, если анестезию проводят справа, или большим пальцем, если ее выполняют слева. При широко открытом рте больного ощупывают передний край ветви нижней челюсти на уровне дистального края коронки третьего большого коренного зуба (при его отсутствии — сразу же за вторым большим коренным зубом). Переместив палец несколько кнутри, определяют височный гребешок, проекцию которого мысленно переносят на слизистую оболочку. Палец фиксируют в позадимолярной ямке (рис. 5.20). Расположив шприц на уровне малых коренных зубов противоположной стороны, вкол иглы делают кнутри от височного гребешка и на 0,75—1,0 см выше жевательной поверхности третьего большого коренного зуба (рис. 5.21, а). Продвигают иглу кнаружи и кзади, на глубине 0,5—0,75 см достигают кости. Выпустив 0,5—1,0 мл раствора анестетика, «выключают» язычный нерв, который расположен кпереди от нижнего альвеолярного нерва. Продвинув иглу еще на 2 см, доходят до костного желобка, в котором расположен нижний альвеолярный нерв перед вхождением его в канал нижней челюсти. Здесь вводят 2—3 мл анестетика для выключения этого нерва.

Ветвь нижней челюсти расположена не строго в сагиттальной плоскости, а под некоторым углом к ней, причем передний край ее лежит ближе, а задний — дальше от средней линии. Выраженность наклона ветви различна. Поэтому, введя иглу на глубину 0,75 см до кости и «выключив» язычный нерв, продвинуть ее глубже к нижнечелюстному отверстию, не меняя первоначального положения шприца, не всегда представляется возможным. Нередко возникает необходимость переместить шприц на уровень центральных резцов и продвинуть иглу кзади параллельно внутренней поверхности ветви нижней челюсти на глубину 2 см по направлению к нижнечелюстному отверстию.

Аподактильный способ. При выполнении мандибулярной анестезии аподактильным способом основным ориентиром является крыловидно-нижнечелюстная складка (plica pterigomandibularis). Она расположена кнутри от височного гребешка и может быть широкой, узкой или иметь обычный (средний) поперечный размер. При широко открытом рте больного шприц располагают на уровне малых коренных или первого большого коренного зуба противоположной стороны. Вкол иглы производят в наружный скат крыловидно-нижнечелюстной складки, на середине расстояния между жевательными поверхностями верхних и нижних больших коренных зубов (при отсутствии их — на середине расстояния между гребнями альвеолярных отростков). Иглу продвигают кнаружи и кзади до контакта с костной тканью (на глубину 1,5—2,0 см), после чего вводят 2—3 мл анестетика для «выключения» нижнего альвеолярного и язычного нервов (рис. 5.21, б). Иногда, продвинув иглу на глубину 2 см, достичь кости не удается. Это может быть связано с указанными анатомическими особенностями ветви нижней челюсти, когда наклон ее к сагиттальной плоскости значительно выражен. В этом случае игла при ее погружении в ткани продвигается как бы параллельно внутренней поверхности ветви челюсти, не соприкасаясь с ней. Тогда необходимо отвести шприц еще больше в противоположную сторону, расположив его на уровне второго большого коренного зуба. Изменив угол между внутренней поверхностью ветви и иглой, удается добиться ее контакта с костью. Если крыловидно-нижнечелюстная складка широкая, вкол иглы производят в середину, если узкая — в медиальный край ее.

Читать еще:  Лучевая нагрузка при стоматологической рентгенодиагностике

Следует иметь в виду, что в ряде случаев нижний альвеолярный нерв имеет ряд анатомических особенностей: его раздвоение и соответственно бифуркация канала. Встречается отхождение задней луночковой ветви до входа в канал. Также наблюдаются различия в расположении нижнечелюстного отверстия и варианты или даже отсутствие его прикрытия. Кроме того, крыловидно-нижнечелюстная складка — менее достоверный ориентир, чем височный гребешок, поэтому при аподактильном способе анестезии не всегда удается точно подвести обезболивающий раствор к нижнему альвеолярному нерву. Нижний альвеолярный нерв можно выключить доступом из поднижнечелюстной области. Вкол иглы производят в области основания нижней челюсти, отступив на 1,5 см кпереди от угла нижней челюсти. Иглу продвигают на 3,5—4 см по внутренней поверхности ветви параллельно заднему краю ее и выпускают 2 мл обезболивающего раствора (рис. 5.21, в).

  • Обезболивание в области нижнечелюстного валика по Вейсбрему (торусальная анестезия)
  • Обезболивание по Гоу-Гейтсу (Goy-Gates).
  • Обезболивание нижнего альвеолярного нерва по Егорову
  • Мандибулярная анестезия по Лагарди при ограниченном открывании рта

Внеротовые способы мандибулярной анестезии. При невозможности блокады нижнего альвеолярного нерва внутриротовым доступом используют внеротовые способы.

Мандибулярная анестезия доступом из поднижнечелюстной области. Для более четкого выполнения анестезии рационально определить проекцию отверстия нижней челюсти на кожу. Оно находится на середине линии, проведенной от верхнего края козелка ушной раковины к месту пересечения передне-то края жевательной мышцы с основанием нижней челюсти. Продвигая иглу к нижнечелюстному отверстию, можно ориентироваться на эту точку (см. рис. 5.21, в). Вкол иглы производят в области основания нижней челюсти, отступив на 1,5 см кпереди от ее угла. Иглу продвигают вверх на 3,5—4,0 см по внутренней поверхности ветви параллельно заднему краю ее, при этом следует сохранять контакт иглы с костью. Удобнее ввести иглу без шприца и только перед инъекцией анестетика присоединить его. Впрыскивают 2 мл обезболивающего раствора. Продвинув иглу вверх еще на 1 см, «выключают» язычный нерв.

Подскуловый способ (Берше—Дубова). Вкол иглы производят непосредственно под нижним краем скуловой дуги, отступив на 2 см кпереди от основания козелка ушной раковины. Иглу располагают перпендикулярно к кожным покровам и продвигают на 3,0—3,5 см к средней линии строго горизонтально, постепенно выпуская раствор анестетика. Игла выходит между головками наружной крыловидной мышцы или на ее внутреннюю поверхность, где нижний альвеолярный и язычный нервы расположены рядом. После введения 3— 5 мл анестетика обезболивание наступает через 10—20 мин.

Блокада ветвей нижнечелюстного нерва со стороны переднего края ветви нижней челюсти (по Егорову—Лanuc). При значительном ограничении открывания рта возможно проведение мандибулярной анестезии со стороны переднего края нижней челюсти внеротовым доступом. Точка вкола иглы соответствует пересечению двух перпендикулярных линий, проведенных через наружный край глазницы и нижний край носовой вырезки. Производят вкол и продвигают иглу в сагиттальной плоскости кзади через толщу мягких тканей щеки до переднего края основания венечного отростка нижней челюсти под контролем пальца, введенного в преддверие рта. Вводят 2 мл анестетика для блокады щечного нерва. Затем иглу продвигают по внутренней поверхности ветви нижней челюсти еще на 15—25 мм до нижнечелюстного отверстия и вводят в крыловидно-нижнечелюсгное пространство 2—3 мл раствора анестетика для обезболивания нижнего альвеолярного и язычного нервов. При этой анестезии наступает обезболивание тканей в зоне иннервации нижнего альвеолярного, язычного и щечного нервов.

Зона обезболивания при мандибулярной анестезии при «выключении» нижнего альвеолярного и язычного нервов: все зубы нижней челюсти соответствующей половины, костная ткань альвеолярной части и частично тела нижней челюсти, слизистая оболочка альвеолярной части с вестибулярной и язычной сторон, слизистая оболочка подъязычной области и передних уъ языка, кожа и слизистая оболочка нижней губы, кожа подбородка на стороне анестезии. Следует помнить, что слизистая оболочка альвеолярной части нижней челюсти от середины второго малого коренного зуба до середины второго большого коренного зуба иннервируется не только ветвями, отходящими от нижнего зубного сплетения, но и щечным нервом. Для полного обезболивания этого участка слизистой оболочки необходимо дополнительно ввести 0,5 мл анестетика по типу инфильтрационной анестезии. Обезболивание при мандибулярной анестезии наступает чаще всего через 15—20 мин, продолжительность его — 1 — 1,5 ч. Выраженность обезболивания в области резцов и клыка меньше из-за анастомозов с противоположной стороны.

Осложнения мандибулярной анестезии. При введении иглы медиальнее крыловидно-нижнечелюстной складки возможны онемение тканей глотки и повреждение внутренней крыловидной мышцы с последующим появлением контрактуры нижней челюсти. Для устранения этого осложнения иногда требуется длительное лечение с применением физиотерапевтических процедур, механотерапии и инъекций раствора пирогенала. Возможны повреждение сосудов и кровоизлияния, иногда образование гематомы, попадание анестетика в кровяное русло, появление зон ишемии на коже нижней губы и подбородка. При повреждении язычного и нижнего альвеолярного нервов иглой иногда развивается неврит, для лечения которого используют гальванизацию и диатермию. Редко наблюдается парез мимических мышц вследствие блокады ветвей лицевого нерва. Вследствие нарушения техники проведения мандибулярной анестезии возможен перелом инъекционной иглы. Это осложнение может возникнуть при изменении первоначального положения иглы резким движением, когда центральный конец ее достаточно глубоко погружен в мягкие ткани или располагается между мышцей и костью. Опасность такого осложнения возрастает при внедрении иглы в сухожилие мышцы (чаще височной). Игла ломается в месте перехода ее в канюлю. Для профилактики этого осложнения следует использовать качественные иглы, строго соблюдать технику анестезии, не погружать иглу в ткани до канюли, не производить грубых и резких перемещений иглы. Если отломанная часть иглы полностью погружена в ткани, не следует предпринимать немедленной попытки удаления ее в поликлинике. При показаниях (боли самопроизвольные и при открывании рта, развитие контрактуры, воспалительные явления) удаление иглы возможно только в стационаре после тщательного рентгенологического обследования. Это трудоемкое вмешательство требует хорошей оперативной техники и хирургического опыта. Иногда сломанная игла инкапсулируется в тканях и не вызывает жалоб у больных. В этих случаях ее можно не удалять.

Техника мандибулярной анестезии в стоматологии

Целевой пункт — нижнечелюстное отверстие, через которое нижний альвеолярный нерв входит в канал, расположен на внутренней поверхности ветви нижней челюсти.
Местонахождение нижнечелюстного отверстия. Расстояние от краев нижней челюсти: от переднего края нижней челюсти — 15 мм, от заднего — 13 мм, от полулунной вырезки — 22 мм и от нижнего края нижней челюсти — 27 мм (рис. 93, А).

Рис. 93. Нижняя челюсть.
А — нижняя челюсть снаружи, несколько спереди и сверху (В. П.Воробьев, 1946): — суставной отросток; 2— венечный отросток; 3 — передний край ветви нижней челюсти; 4 — нижнечелюстное возвышение (торус); 5— височный гребешок; 6— позадимолярная ямка; 7 — нижнечелюстное отверстие; 8 — язычок нижней челюсти; 9 — подбородочное отверстие.
Б — ветвь нижней челюсти: 1 — нижнеальвеолярный нерв, 2 — внутренняя крыловидная мышца.

Высота расположения отверстия у взрослых отвечает уровню жевательной поверхности нижних моляров, у детей и людей преклонного возраста — немного ниже. Снизу и спереди нижнечелюстное отверстие прикрыто костным выступом (язычком нижней челюсти). В связи с этим обезболивающий раствор нужно вводить на 7-10 мм выше уровня отверстия, где нерв перед вхождением в нижнечелюстной канал проходит в костной желобинке, наполненной рыхлой клетчаткой и в которой хорошо распространяется анестетик.
ВЫВОД: чтобы подойти к целевому пункту, иглу нужно вколоть на 7-10 мм выше уровня жевательной поверхности нижних моляров (рис. 94, А).

Рис. 94. Положение иглы при мандибулярной анестезии. (Г.П. Рузин, М.П. Бурых, 2000)
А — на нижнечелюстной кости. Игла проходит на 7-10 мм выше жевательной поверхности нижних моляров, конец иглы находится в крыло-челюстном пространстве в костной желобинке (sulcus n. mandibularis). 1 — уровень жевательной поверхности нижних моляров; 2—язычок нижней челюсти; 3 — крыло-челюстное пространство.
Б — на вертикальном срезе.
В — на горизонтальном срезе препарата.

Инъекционный инструментарий (для всех видов внутриротовой мандибулярной и торусальной анестезии): карпульный или одноразовый пластмассовый шприц на 2 мл, игла длиной 41,5-50 мм.

Техника проведения мандибулярной анестезии с помощью пальпации

1. Пациент максимально широко открывает рот.
2. Палец фиксируют в позадимолярной ямке (см. рис. 95А, Б, В): при правосторонней мандибулярний анестезии — указательный палец левой руки, при левосторонней — большой палец. Укол справа и слева выполняют правой рукой. Сначала находят позадимолярную ямку. От венечного отростка к язычной стороне альвеолярного отростка нижней челюсти спускается костный тяж — височный гребешок, между передним краем нижней челюсти и височным гребешком размещено небольшое углубление треугольной формы — позадимолярная ямка. При широко открытом рте пациента пальцем находят передний край ветви нижней челюсти на уровне дистального края коронки третьего нижнего моляра (при его отсутствии сразу же за вторым моляром). Переместив палец немного ксредине, попадают в позадимолярную ямку. Палец фиксиpyют в позадимолярной ямке так, чтобы кончик ногтя прощупывал ее внутренний край (ножку височного гребешка) (рис. 95, А).
3. Шприц расположен на уровне премоляров противоположной стороны.
4. Иглу вкалывают возле края ногтя, к середине от ножки височного гребешка, на 7-10 мм выше жевательной поверхности третьего нижнего моляра.
5. Иглу продвигают кзади, на глубине 5-7 мм она достигает кости, вводят 0,3-0,5 мл анестетика, выключая язычный нерв.
6. Не теряя контакта с костью, продвигают иглу еще на 20-25 мм кзади, проводят аспирационную пробу, вводят 1,5-2 мл анестетика. Обезболивание наступает через 5—10 мин (рис. 95 Г).

Читать еще:  Слабые десны шатаются зубы лечение

Рис. 95. Внутриротовая мандибулярная анестезия с помощью пальпации. Палец опускается от внешнего края ветви нижней челюсти в позадимолярную ямку. А, Б, В — ощупывание переднего края ветви нижней челюсти; Г— шприц расположен на уровне премоляров противоположной стороны. Место укола на 10 мм выше жевательной поверхности третьего нижнего моляра

Примечание. Если в связи с анатомическими особенностями нижней челюсти при продвижении иглы теряется контакт с костью, шприц перемещают к резцам.
Предпосылкой успеха является то, что игла, достигнув кости, при ее продвижении на расстоянии 20-25 мм не должна терять контакт с ней. В момент введения анестетика кончик иглы должен обязательно касаться кости.
Анатомические особенности нижней челюсти. Ветвь нижней челюсти расположена не строго в сагиттальний плоскости, а несколько под углом к ней, при этом передний ее край находится ближе, а задний дальше от средней линии. Уровень наклона ветви челюсти у каждого пациента разный, поэтому, уколов иглу к кости на 5-7 мм, не всегда можно продвинуть ее к целевому пункту — костной желобинке над нижнечелюстным отверстием. В таком случае шприц перемещают к резцам, иглу продвигают на глубину 20-25 мм, не теряя контакта с костью, и достигают целевого пункта.

Аподактильная мандибулярная анестезия (общеизвестный метод)

При выполнении анестезии аподактильным способом основным ориентиром является крылочелюстная складка. Она расположена к середине от височного гребешка и может быть широкой, узкой или иметь обычный (средний) поперечный размер.
1. Пациент максимально широко открывает рот. Стоматологическим зеркалом, которое держат в левой руке, отодвигают угол рта и щеку ксредине.
Место укола: за нижними молярами видно крылочелюстную складку, латеральнее (за этой складкой) расположена желобинка, которую делят на три равные части и делают укол впереди от нее между верхней и средней третями ее длины на 10мм выше жевательной поверхности нижних моляров (рис. 96).
2. Шприц располагают на премолярах или на первом нижнем моляре, иглу направляют перпендикулярно к плоскости ветви нижней челюсти, для этого цилиндром шприца нужно отодвинуть угол рта кзади.
3. Иглу углубляют в мягкие ткани на 20-25 мм до упора ее кость. Проводят аспирационную пробу, вводят 1,5-2 мл анестетика. Обезболивание наступает через 5-10 мин.

Рис. 96. Аподактильная мандибулярная анестезия (Н. Evers,G. Haegerstam, 1990):
— стоматологическим зеркалом щека отведена в сторону;
— цилиндр шприца оттягивает угол рта кзади, шприц находится на уровне нижних моляров противоположной стороны;
— на канюле пометка со стороны острия иглы (срез иглы направлен к кости). НЕДОСТАТКИ: анестезия выполнена короткой иглой длиной 25 мм. В случае перелома иглы в участке канюли отломок сложно извлечь из мягких тканей (возможно прийдется применять оперативное вмешательство)

Аподактильная мандибулярная анестезия по А. Е. Верлоцкому

Выполняется аналогично предыдущей анестезии.
Место укола: внешний отдел крылочелюстной складки на середине расстояния между жевательными поверхностями верхних и нижних моляров (при отсутствии моляров — на середине расстояния между задними концами альвеолярных отростков нижней и верхней челюстей). При значительной ширине крылочелюстной складки иглу вкалывают по ее середине. Если эта складка узкая и расположена вблизи слизистой оболочки щеки, иглу вкалывают во внутренний ее край (рис. 97).

Рис. 97. Аподактильная мандибулярная анестезия поА.Е. Верлоцкому (В.И. Заусаев с соавт., 1981)

Примечание: аподактильные способы мандибулярной анестезии в США и Европе распространены мало, поскольку стоматологи считают эту методику неточной.
Зона обезболивания при мандибулярной анестезии: все зубы соответствующей стороны челюсти, альвеолярный отросток, десны с вестибулярной и язычной стороны, слизистая оболочка дна полости рта, передние 2/3 языка, половина нижней губы, кожа подбородка на стороне анестезии. С вестибулярной стороны десны от середины второго премоляра к середине второго моляра иннервируются щечным нервом. Для их обезболивания нужно выключить щечный нерв или дополнительно ввести в переходную складку возле соответствующего зуба 0,3—0,5 мл анестетика. Обезболивание резцов и клыка неполное из-за анастомозов противоположной стороны (рис. 98 А).

Рис. 98. А — зона обезболивания при мандибулярной анестезии. Б —зона обезболивания при торусальной анестезии (объяснение в тексте)

Продолжительность анестезии: от 1,2-2 до 4-6 ч (при применении анестетика среднего действия (лидокаина) обезболивание длится в среднем 2 ч, при применении сильного анестетика (артикаина) — 4-6 ч.
Применение: при длительных, травматических вмешательствах (операциях) на зубах и в области альвеолярного отростка нижней челюсти, при воспалительных процессах (периостите, остеомиелите), при вмешательствах на нижних молярах.
ОСЛОЖНЕНИЯ:

1. Контрактура нижней челюсти. Возникает при введении некачественного обезболивающего раствора, при травмировании крылочелюстной мышцы (введение иглы медиальнее крылочелюстной складки, многоразовое, 2-5 раз, повторение анестезии с последующим травмированием мышцы, надкостницы и кости).
2. Повреждение сосудов с образованием гематомы, попадание анестетика в кровеносное русло, травмирование нижнеальвеолярного нерва.
3. Перелом иглы в участке канюли.
Предупреждение осложнений
Обязательное проведение аспирационной пробы. Не использовать некачественные (малоизвестных фирм) и короткие иглы, пользоваться иглами длиной 41,5—50 мм, тогда отломок иглы можно легко захватить инструментом (пинцетом, зажимом) и немедленно удалить из мягких тканей.

Возможные ошибки введения иглы при мандибулярной анестезии

1. После укола игла, пройдя 5-7 мм, упирается в кость. Это означает, что кончик ее коснулся костного выступа, не достигнув места входа нерва в нижнечелюстной канал. Если ввести сюда анестетик, болевую чувствительность утратит только слизистая оболочка преддверия дна полости рта и язык (обезболивание язычного нерва).
В этом случае необходимо слегка оттянуть иглу назад, отклонить цилиндр шприца кпереди (к резцам), направить иглу назад и немного вверх до упора в кость. Игла должна пройти путь в мягких тканях не менее 15—25 мм.
2. Возможен обратный вариант: игла входит в мягкие ткани на значительную глубину — 35-40 мм, не встречая кости.
Это означает, что: а) может случиться, что у пациента сильно развернуты углы нижней челюсти;
б) игла направлена неправильно — не строго с противоположной стороны и двигается параллельно ветви нижней челюсти, нигде не касаясь ее.
В таком случае нужно наполовину вытянуть иглу и отклонить цилиндр шприца кзади, максимально отодвинув противоположный угол рта, и закончить инъекцию.
Помните: обезболивающий эффект наступит только тогда, когда игла коснется кости, пройдя в мягких тканях расстояние 15-25 мм.
Когда Вы вводите анестетик в мягкие ткани (внутренняя крыловидная мышца), обезболивания не наступает.
Предложен ряд модификаций внутриротовой мандибулярной анестезии. Все они сводятся к тому, что нужно ввести обезболивающий раствор на внутренней поверхности ветви нижней челюсти, от нижнечелюстного возвышения к язычку нижней челюсти, где проходит нижний альвеолярный нерв (рис. 99).

Рис. 99. Расположение нижнего альвеолярного нерва на внутренней поверхности ветви нижней челюсти.
1 — положение иглы при торусальной анестезии; 2— положение иглы при мандибулярной анестезии; 3 — нижнеальвеолярный нерв. В участке 1-2 (между торусом и нижнечелюстным отверстием) нижний альвеолярный нерв находится на внутренней поверхности ветви нижней челюсти и его легко достичь. Если врач в пределах этой области введет анестетик, качественное обезболивание нижней челюсти обеспечено

Если врач в этом участке достигнет кончиком иглы кости и введет анестетик, качественное обезболивание нижней челюсти ему обеспечено (рис. 100).

Рис. 100. Распространение (диффузия) обезболивающего раствора при мандибулярной анестезии в рыхлой клетчатке крылочелюстного пространства

3. Выполнили инъекцию, наступила анестезия, но слизистая оболочка с вестибулярной стороны чувствительна (от середины второго премоляра к середине второго моляра). Это означает, что не обезболен щечный нерв. Проводим обезболивание щечного нерва или дополнительно проводим инфильтрационную анестезию в переходную складку в области соответствующих зубов.
Рекомендуем: начинающему врачу освоить более простые виды анестезии, при которых путь иглы прямой, например, торусальную анестезию.

Используемые материалы: Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии. Кононенко Ю.Г., Рожко Н.М., Рузин Г.П.; 2-е издание, перераб. и доп. —Москва: — издательство ‘Книга плюс», 2004.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector